参保居民的保险期限为当年4月1日至次年的3月31日（参保大学生保险限期为当年的9月1日至次年的8月31日） 。

二、参保缴费

1、参保对象

除已参加职工医疗保险以外的所有吴江在籍居民（含本区在校中、小学生和学龄前儿童）和大学生（本区各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生）。

新吴江居民：原则上在户籍所在地参保。持《苏州市吴江区新市民积分入医准入卡》的新市民子女以及持本区居住证满两年以上的新吴江居民，可由本人（或监护人）提出申请，经居住镇（区）经办机构批准后也可参加。

中途参保者：新生儿（出生后）、婚嫁（登记并户口迁入后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（以户口迁入后）、吴江区职工医疗保险退保及中断人员（退保及中断后）要求参加居民医疗保险者，由本人（或监护人）申请并经所在镇（区）经办机构同意批准后方可参加。其中新生儿在出生后三个月内办理，其他人员在一个月内办理，逾期不补。

2、缴费标准

2017年居民医保缴费标准为人均1200元，原则上以户为单位缴纳。其中吴江户籍居民和持《苏州市吴江区新市民积分入医准入卡》的新市民子女个人缴纳300元/人，区、镇（区）财政承担900元/人；其他符合参保条件的新吴江居民（包括婚嫁到吴江但户籍未迁入的居民）及中途参保的吴江区职工医疗保险退保和中断人员个人全额缴纳1200元/人。

低保人员、低保边缘人员、五保人员、重点优抚对象、特困职工、特困大学生、重症残疾人员以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，按规定参加居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险财政专户。

3、缴费时间、地点

缴费时间为当年的1月至3月（在吴江就读的大学生缴费时间为9月）。

吴江户籍居民凭户口簿到户籍所在地的村（居）民委员会或者村（居）民委员会指定的场所缴纳参保费用；参加新市民积分入医排名的新市民子女凭《苏州市吴江区新市民积分入医准入卡》和户口簿在规定时限内到各镇（区）社会保险经办机构参保缴费，其他符合参保条件的新吴江居民凭本区居住证和户口簿（或身份证）到居住地的村（居）民委员会或者村（居）民委员会指定的场所缴纳参保费用；在吴江就读的大学生由所在学校统一收缴。

中途参保者在规定时限内到户籍所在镇（区）社会保险经办机构参保缴费。

三、待遇标准

（一）门诊统筹

1、普通门诊

居民医保的门诊支付范围为符合医疗保险规定的医疗费用。参保居民在苏州市区专线及指定转诊医院每次就诊限额100元，按30%结付；吴江辖区内区级医院每次就诊限额100元，按35%结付（实行公立医院改革的区级医院，诊察费限10元，按70%结付，其他费用限额90元，按35%结付）；吴江辖区内社区卫生服务中心和桃源医院每次就诊限额80元，按40%结付（实行公立医院改革的社区卫生服务中心，诊察费限10元，按70%结付，其他费用限额70元，按40%结付）； 吴江辖区内社区卫生服务站每次就诊限额50元，按40%结付。参保居民每人年内最高补偿限额为400元。

为引导和鼓励参保居民接受中医药服务，降低医疗费用支出，对参保居民在定点医院持社保卡实时结算的门诊就诊发生的中药费用，在处方限额内结付比例提高5个百分点。

2、门诊特定项目

参保居民因恶性肿瘤放疗化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异在门诊使用专科药物的治疗费用，在20万元限额内，基金按90%结付（其中，尿毒症透析患者门诊使用透析辅助药品时所发生的合规费用，在8000元以内基金按50%结付）；再生障碍性贫血患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内，基金按90%结付；血友病患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在60000元限额内，基金按90%结付；重性（症）精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在2000元限额内，基金按100%结付；老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的门诊特定项目费用3800元限额内（其中白内障超声乳化手术费用限价2800元，包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用；人工晶体费用限价1000元），基金按90%结付。

以上门特费用均为一个医保结算年度内限额。在一个医保结算年度内，符合规定的门诊特定项目与住院医疗费用，累计20万元封顶。

门特申请程序为符合申请条件的参保居民到所在镇（区）经办机构领取《门诊特定项目登记表》，或者登录吴江区人力资源和社会保障网自行下载，由区社保中心确定的医院负责认定后（附相应的检查、检验报告单、病史记录），报所在镇（区）经办机构确认、登记备案。参保居民办理了门诊特定项目登记手续后，在定点医院均持社保卡实时结算，不需要到经办点办理报销。

（二）住院统筹

1、住院起付线、封顶线

参保居民每次住院均需支付起付线。在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院起付线标准根据医院级别分别为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元；在苏州市以外的指定转诊医院住院的，起付线标准统一为1000元。患重症精神病的参保居民在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

最高可报费用封顶线为20万元。

2、结付比例：

参保居民超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用，20万元以内的部分，由居民医保基金和个人按年度累计分段结付。

在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院的：4万元（含4万元）以下的部分，基金按75%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，基金按90%的比例结付。

在苏州市以外的指定转诊医院住院的，在上述结付比例的基础上分别下降20个百分点。

3、其他规定

参保居民的住院床位费限25元/床·日（苏州市实施公立医院改革的专线医院中的三类医院35元/床·日、二类医院30元/床·日）。

参保居民住院费用中的人工组织器官及体内置放高档材料每件限价3万元，每次限两件。

在吴江辖区内定点医疗机构特定医疗护理区治疗的参保居民年内最高可报医疗费用限5000元，最高补偿额限4000元。

参保生育妇女（限男女双方或一方为本区在籍居民）在吴江辖区内定点医疗机构生育的补偿标准为自然分娩每人次2000元、剖腹产分娩每人次4000元（违反计划生育政策的除外）。

实施按病种结算的医疗费用结付按照住院按病种结算有关规定执行。

4、转外就医

至指定转诊医院住院治疗的参保人员，其住院期间发生的医疗费用先由个人垫付，然后持社保卡、医疗费用报销凭证（包括出院小结、正规的医疗费用发票和费用清单）到户口（居住地）所在镇（区）经办机构结报。

5、长期居外就医

离开吴江辖区3个月以上而又不能回吴江就医的参保居民必须办理长期居外就医手续，实行先登记、再就医、后补偿的原则。

参保居民应由参保地社区（村、居委）出具其在外居住或工作的证明和异地居住暂住证（居住证）及与申请理由相关的资料到所在镇（区）经办机构办理异地就医登记手续。

办理异地就医手续的参保居民在异地约定医疗机构治疗所发生的医疗费用，先由个人垫付，然后在出院一个月内（或本保险年度内）由本人持社保卡、医疗费用原始票据、费用清单、异地就医登记表、出院小结、异地约定医疗机构的门急诊病历等资料到所在镇（区）经办机构审核报销。其中，在异地约定的医疗机构发生的符合医保规定的住院医疗费用，按照在苏州市范围内定点或指定转诊医院相关规定执行。

四、不予结付范围

因下列情况之一造成参保者医疗费用支出的，居民医疗保险不予结付：

1．在非指定医疗单位治疗发生的医疗费用；

2．因工伤、车祸、斗殴、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外伤害所用的医疗费用；

3．计划生育的技术服务、医药费用（自然分娩、剖腹产分娩除外）；

4．洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、美容手术矫形等非治疗性医疗费用；

5．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

6．有弄虚作假行为的；

7．首次参保者，缴费前已罹患的各种疾病所发生的医疗费；

8．其他原因。

五、吴江区社会医疗保险专线医院及指定转诊医院

指定转诊医院只限本部，不包括分院、协作医院〈病房〉、联合医院〈病房〉等形式的医院。(长期居外人员不适用该转诊范围)

1、   苏州市专线医院为：

苏州大学附属第一医院

苏州大学附属第二医院

苏州市市立医院（含东区、北区）

苏州市中医医院

苏州市第五人民医院

苏州市广济医院

中国人民解放军第一⃝⃝医院

苏州九龙医院

      以上医院可持社保卡直接刷卡结算

2、苏州市转诊医院为：

苏州大学附属儿童医院

苏州市口腔医院

苏州市眼耳鼻喉科医院

苏州大学附属瑞华医院

苏州大学附属理想眼科医院

苏州大学附属第一医院广慈分院

苏州明基医院

苏州科技城医院

3、南京市转诊医院为：

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

南京医科大学第二附属医院

东南大学附属中大医院

江苏省口腔医院

江苏省第二中医院

江苏省中西医结合医院

江苏省肿瘤医院（江苏省肿瘤防治研究所）

南京医科大学附属南京儿童医院（南京市儿童医院）

南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）

南京大学医学院附属鼓楼医院

南京市第一医院

南京市第二医院

南京市中医院

南京军区总医院

4、上海市转诊医院为：

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属华山医院

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

复旦大学附属肿瘤医院

复旦大学附属妇产科医院

复旦大学附属儿科医院

第二军医大学附属长海医院

第二军医大学附属长征医院

第二军医大学附属东方肝胆外科医院

上海中医药大学附属龙华医院

上海中医药大学附属曙光医院

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

上海交通大学医学院附属新华医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属仁济医院

上海交通大学附属第九人民医院

上海交通大学附属儿童医院

上海交通大学附属第六人民医院

上海交通大学附属第一人民医院

同济大学附属口腔医院

同济大学附属同济医院

同济大学附属第十人民医院（同济大学附属铁路医院）

中国福利会国际和平妇幼保健院

上海市华东医院

上海市胸科医院

上海市传染病医院

上海市第一妇婴保健院

上海市中医医院

上海市肺科医院（上海市职业病院）

上海市皮肤病防治中心

上海市精神卫生中心

上海市公共卫生临床中心

上海市眼病防治中心

上海市口腔病防治院

中国人民解放军第四五五医院

中国人民解放军第四一一医院

中国人民解放军第八五医院

上海市中西医结合医院

上海市长宁区光华医院

上海儿童医学中心

5、浙江省转诊医院为：

浙江省一院

浙江大学医学院第二医院

浙江省人民医院

湖州市第一人民医院

湖州市第三人民医院

湖州市中心医院

嘉兴市第一医院

嘉兴市妇幼保健院

嘉兴武警医院

嘉兴市第三医院

嘉兴市中医院

中国人民解放军第九八医院

桐乡市第三人民医院

湖州市南浔人民医院

湖州市南浔中西医结合医院

    今后区外就医报销办法及相关定点转诊医院发生变化的，将按新办法规定执行。